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対面カウンセリング
同意書・申し込みフォーム
このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。
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対面カウンセリングを受けるにあたり、下記の同意書をご確認ください。
同意書にチェックし終わりましたら、申込みフォームにご記入ください。
1.料金
・面接は1回50分で5,500円(税込み)です。カウンセリングをした方がいいかどうか迷っていて、お試しで利用されたい方は初回のみ20分で2,200円です。
・面接のキャンセルや日程変更は、予約日の前日18時までにメールにてご連絡ください。予約日の前日18時以降のキャンセルや日程変更は、いかなる理由であってもキャンセル料として全額をお支払いとなり、返金いたしません。
・カウンセラー側の都合により、予約日の2日前から当日にカウンセリングを中止した場合には、お支払い頂いた金額を返金した上で、次回のカウンセリングを無料とさせていただきます。
・お支払いは銀行振込となります。予約日の3日前までにご入金をお願いいたします。
1.料金について
*
同意します
2.時間・場所・通信環境
・予約した時間内でのカウンセリングとなります。遅刻した場合でも、延長することはありません。
・場所は、カウンセラーが指定するカウンセリングルームや会議室、カフェなどでお話を伺います。
・カウンセラーの同意なく、他者がカウンセリングに同席することはできません。
2.時間・場所・通信環境について
*
同意します
3.カウンセリング
・カウンセリングは医療行為ではなく、また必ず効果が出るものではありません。
・すでに医療機関を受診している方は主治医の許可が必要です。紹介状など、医師の許可を証明できるものをご持参ください。
・幻覚・妄想の症状があるなど、カウンセリングに適さないと判断した場合には、申込みをお断りさせていただきます。
3.カウンセリングについて
*
同意します
4.個人情報
・個人情報は全て『google workspace』内に保存します。
・医師の紹介状などの文書についても、デジタル画像としてgoogle workspace内に保存し、原本は第三者に読み取られないよう適正に廃棄いたします。
・記録のため、カウンセリング中の音声を録音し、文字起こし機能も使用いたします。
・相談者様がカウンセリングを録画・録音することは禁止させていただきます。
・個人情報は適正に管理し、目的外に使用することはありません。ただし生命の危機や法令上の必要がある場合には、個人情報の開示をすることがあります。
4.個人情報について
*
同意します
5.研究
・臨床心理学の発展と担当者の資質向上のため、カウンセリングの一部を研究発表する場合があります。その場合、個人情報が特定されないよう数値に変換し、平均化するなど十分に配慮いたします。なお、この項目は同意せずとも問題ありません。
5.研究について
*
「研究」の項目に同意する
「研究」の項目に同意しない
検討する
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※メールでの連絡がつかない場合に、非通知にて電話連絡させて頂く場合があります。
メールアドレス
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メールアドレス
メールアドレスを確認
※お申込み後、3日以内に担当者から返信します。 info@well-musubi.comからのメールを受信できるよう設定してください。
お住いの住所
*
ご相談内容
*
※おおまかで結構ですので、相談したい内容についてご記入ください。
相談者様ご本人は、精神科や心療内科に通院中ですか?
*
通院中
以前は通院していたが、今は通院していない
通院していない
どのような理由で通院されていますか?
※上記の設問で、「通院中」、または「以前は通院していた」と答えた方のみご回答ください。
お住いの住所 どのような理由で通院されていますか? お名前
通院中の場合、カウンセリングを受けることについて主治医の許可は得られますか?
*
通院していない
通院しており、主治医の許可も得られている
通院しており、これから主治医に許可を得る
通院しているが、主治医から許可を得られない
※2回目以降のカウンセリングは、医師の許可を証明できるものが必要となります。
予約の希望日時(可能な日時を第3希望までご記入ください)
*
例)第1希望 5月17日 13時から16時の間
第2希望 5月18日 終日可
第3希望 5月21日 18時から21時の間
その他、ご質問等あればご記入ください
最後に、入力内容に誤りがないか確認後チェックしてください。
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確認しました
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