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テキストカウンセリング
同意書・申し込みフォーム
このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。
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テキストカウンセリングを受けるにあたり、下記の同意書をご確認ください。
同意書にチェックし終わりましたら、申込みフォームにご記入ください。
申し込みフォーム お名前(ニックネームでも構いません) 最後に、入力内容に誤りがないか確認後チェックしてください。
1.料金
・①5,500円(税込)の2週間プラン、②10,000円(税込)の4週間プランとなります(メッセージの往復回数に制限はありません)。
・1回の文字数の上限は5,000字となります。
・カウンセラーは、メッセージを受け取ってから、48時間以内に返信します。
・日中は勤務時間のため、早朝や夕方以降の対応が多くなります。
・お支払いは銀行振込となります。お振り込みが確認でき次第、ご登録先のメールアドレスへ開始のご案内を送ります。
1.料金について
*
同意します
2.個人情報
・個人情報は全て『google workspace』内に保存します。
・個人情報は適正に管理し、目的外に使用することはありません。ただし生命の危機や法令上の必要がある場合には、個人情報の開示をすることがあります。
2.個人情報について
*
同意します
3.研究
・臨床心理学の発展と担当者の資質向上のため、カウンセリングの一部を研究発表する場合があります。その場合、個人情報が特定されないよう数値に変換し、平均化するなど十分に配慮いたします。なお、この項目は同意しなくても不利益は一切ありません。
3.研究について
*
「研究」の項目に同意する
「研究」の項目に同意しない
検討する
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メールアドレス
メールアドレスを確認
※お申込み後、3日以内に担当者から返信します。 info@well-musubi.comからのメールを受信できるよう設定してください。
ご希望のプラン
*
2週間プラン(5,500円)
4週間プラン(10,000円)
その他、ご質問等あればご記入ください
最後に、入力内容に誤りがないか確認後チェックしてください。
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確認しました
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